安徽的基層醫(yī)改，以基本藥物制度中的“安徽模式”而聞名。但是隨著改革的深入，一些深層次的問(wèn)題也率先在安徽的基層醫(yī)改當(dāng)中暴露出來(lái)。

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　　中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院和山東大學(xué)衛(wèi)生管理和政策研究中心近期完成的兩份研究(以下稱“安徽基藥研究”)指出，“安徽模式”面臨著藥品質(zhì)量和供應(yīng)能力、藥物貨款回流等問(wèn)題，應(yīng)改變以降價(jià)作為醫(yī)改成效核心評(píng)價(jià)指標(biāo)的做法。

　　“雙信封”之弊

　　2010年8月，安徽省啟動(dòng)了國(guó)家基本藥物的集中采購(gòu)。安徽省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)徐恒秋將安徽基本藥物的招標(biāo)特點(diǎn)歸納為：招采統(tǒng)一;量?jī)r(jià)掛鉤，單一貨源承諾;雙信封招標(biāo);即時(shí)配送，國(guó)庫(kù)付款;網(wǎng)上交易，全程監(jiān)管。

　　國(guó)務(wù)院于2010年11月下發(fā)《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將“安徽模式”作為推行基本藥物采購(gòu)的重要參照。

　　但是，安徽基藥研究的課題組認(rèn)為，安徽在藥品供應(yīng)保障方面的問(wèn)題包括缺少保證質(zhì)量和供應(yīng)的機(jī)制，藥品配送難以找到政府與市場(chǎng)結(jié)合的平衡點(diǎn)，基藥貨款難以及時(shí)回流。

　　雙信封招標(biāo)中，質(zhì)量標(biāo)失效是此前關(guān)注比較多的問(wèn)題。而事實(shí)上，單一貨源承諾的方式也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，即一旦藥品生產(chǎn)質(zhì)量出現(xiàn)問(wèn)題，很難在短時(shí)間內(nèi)找到替代生產(chǎn)企業(yè)。

　　在國(guó)家基本藥物集中采購(gòu)中，配送企業(yè)需要主動(dòng)尋找中標(biāo)企業(yè)才能獲得配送權(quán)。此時(shí)，藥品生產(chǎn)企業(yè)往往要求配送企業(yè)預(yù)付款并交保證金。這種過(guò)于苛刻的要求，造成配送企業(yè)不按要求儲(chǔ)存和運(yùn)輸藥品，拖延偏遠(yuǎn)地區(qū)用藥運(yùn)輸?shù)取?/P>

　　安徽省針對(duì)這一問(wèn)題，將配送政策改為省市兩級(jí)藥品配送企業(yè)招標(biāo)。該政策使配送企業(yè)掌握了市場(chǎng)主動(dòng)權(quán)，但是導(dǎo)致生產(chǎn)企業(yè)出現(xiàn)遲延基本藥物生產(chǎn)，甚至降低基本藥物質(zhì)量的狀況。

　　上述課題組指出，已有的政策都有可能導(dǎo)致壟斷，相關(guān)政策應(yīng)該權(quán)衡壟斷造成的危機(jī)，一方面激勵(lì)生產(chǎn)和配送企業(yè)的積極性，另一方面約束壟斷可能造成的影響。

　　安徽省建立了收支兩條線，并由縣國(guó)庫(kù)統(tǒng)一支付。但這仍存在問(wèn)題，一方面政府和企業(yè)權(quán)力地位不同，及時(shí)性難以保證;另一方面改革后的回款程序更加復(fù)雜。即將于9月1日正式施行的改革意見(jiàn)明確提出“優(yōu)化流程，及時(shí)回款”，“確保供貨企業(yè)在藥品驗(yàn)收入庫(kù)后30天內(nèi)收到貨款”。

　　藥價(jià)降低新解

　　隨基本藥物制度的推開(kāi)，各地紛紛宣布藥價(jià)下降，幅度在30%到60%之間。來(lái)自衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)，截至2010年底，藥價(jià)平均下降38%。與此形成鮮明對(duì)照的是，截至2011年3月底，我國(guó)已累計(jì)27次降低藥品的最高零售價(jià)，但“看病貴”問(wèn)題仍然存在。

　　學(xué)者朱恒鵬和衛(wèi)生工作者王國(guó)勝2010年分別對(duì)浙江進(jìn)行過(guò)調(diào)研，同時(shí)發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中藥品價(jià)格上漲的現(xiàn)象。

　　安徽基藥研究課題組通過(guò)對(duì)安徽三個(gè)縣的抽樣調(diào)查以后發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)行后，接近三分之二的基本藥物價(jià)格下降。而且，由于生產(chǎn)成本的關(guān)系，西藥下降的比例高于中成藥。

　　不過(guò)，有近三分之一的藥品采購(gòu)價(jià)格高于改革前衛(wèi)生院的自采價(jià)格。課題組認(rèn)為出現(xiàn)價(jià)格上漲主要原因是，改革后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去了壓低進(jìn)價(jià)的動(dòng)力;而藥品生產(chǎn)企業(yè)在用量不確定的情況下，降價(jià)激勵(lì)不足。此外，還存在獨(dú)家品種的問(wèn)題。

　　目前，各地方仍在將藥品降價(jià)作為評(píng)價(jià)改革成效的核心指標(biāo)。但課題組認(rèn)為，從安徽以后的經(jīng)驗(yàn)可以看到，一味追求價(jià)格下降的意義不大而且也不現(xiàn)實(shí)。一方面，藥價(jià)下降而使用量上升，同樣會(huì)導(dǎo)致藥費(fèi)增長(zhǎng);另一方面，在藥品生產(chǎn)成本上漲時(shí)，藥價(jià)很難持續(xù)下降。

　　在安徽，藥品質(zhì)量和供應(yīng)出現(xiàn)問(wèn)題的一個(gè)重要因素，就是在原材料等生產(chǎn)成本上漲時(shí)一味追求降價(jià)，導(dǎo)致企業(yè)要么出現(xiàn)延遲供應(yīng)，要么犧牲藥品生產(chǎn)質(zhì)量。

　　北大公共衛(wèi)生學(xué)院副教授楊莉經(jīng)過(guò)國(guó)際藥品價(jià)格管制方式研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)中，單純最高限價(jià)不能控制藥費(fèi)上漲，而且成本加成定價(jià)在國(guó)際上已經(jīng)不常用。